Il est indéniable que la télémédecine présente aujourd’hui des avantages pour les patients comme pour les professionnels de santé, et particulièrement dans le cadre des maladies chroniques. En témoignent les conclusions tirées de l’expérimentation du programme ETAPES qui aboutit cette année à la généralisation de la télésurveillance médicale et à son remboursement de droit commun. Pour mieux comprendre, le Pr. Charles Thivolet et le Dr. Mark Clements ont présenté un état des lieux sur la question et les perspectives à venir lors d’un symposium organisé au congrès ATTD à Barcelone en avril.
CONTEXTE À PLUSIEURS VITESSES
Événement déclenchant
De la contrainte à la praticité, le soin digital a profité du Covid-19 pour prendre place dans l’arsenal thérapeutique des patients atteints de diabète. En France, la télémédecine a montré qu’elle pouvait accompagner les patients en dehors des structures de soin, permettant ainsi d’endiguer certains manques du système de santé.
Ce contexte a ainsi été le levier d’une ouverture d’une télémédecine régulée aux patients à haut risque, dont les personnes atteintes de diabète, qui ont pu bénéficier du remboursement de la téléconsultation (qui sont passées de 10 000 par semaine à 1 000 000) et du remboursement des soins infirmiers et des nutritionnistes.
Quelques chiffres
Il est tout d’abord intéressant de se pencher sur les résultats de l’étude SAGE qui présente des données observationnelles précieuses sur les comportements et les profils des patients diabétiques de type 1. L’étude montre ainsi que les systèmes de mesure du glucose en continu sont les dispositifs les plus utilisés en France avec 75,7 % d’utilisation parmi les autres dispositifs (les glucomètres sont les plus utilisés au niveau mondial). Elle montre également que, pour 57 % des participants, l’ajustement des doses d’insuline est mené par le patient et que 73 % suivent une insulinothérapie basale. De plus, bien que conséquent et en constante amélioration, l’arsenal thérapeutique ne permet pas encore un assez bon contrôle de la glycémie et l’étude soulève l’importance d’améliorer les objectifs d’HbA1c.
Lacunes
Bien qu’aujourd’hui la population diabétique française soit équipée de dispositifs connectés de télétransmission, et que l’accès à la technologie se démocratise, on observe, à contre-courant, une performance en demi-teinte. Un trop mauvais ajustement de l’insuline au quotidien, un manque d’éducation thérapeutique, et un fardeau thérapeutique non négligeable qui pourrait entraîner une mauvaise adhérence et observance, freinant ainsi l’exploitation des données télétransmises, sont en cause. Enfin, le manque de coordination et d’homogénéité dans l’utilisation des plateformes et des dispositifs connectés induit une moins bonne cohérence des protocoles.
Toutes ces données vont en faveur du développement de la télésurveillance, à l’avantage du patient comme des professionnels de santé, comme en témoigne d’ailleurs l’expérience ETAPES.
ÉTA(PES) DES LIEUX
Le programme
Déployé entre 2014 et 2021 à visée d’amélioration de la prise en charge, le programme ETAPES a inclus des patients DT1 et DT2, dont un grand nombre durant le confinement. Il fait état de bénéfices marqués de la télésurveillance, pour les patients comme pour les professionnels de santé, dans la prise en charge du diabète. Le programme cible cinq maladies chroniques pour l’expérimentation et la mise en place de la télésurveillance : insuffisances cardiaque, rénale, respiratoire, diabète et prothèses cardiaques implantables. La télémédecine est ici expérimentée à visée de réduction des taux d’hospitalisation, d’amélioration du contrôle de la maladie et de la qualité de vie, ainsi que de la mise à disposition d’un réseau de spécialistes. Le coût de la mise en place serait porté majoritairement par les dispositifs électroniques. La Haute Autorité de Santé (HAS), quant à elle, a délivré ses recommandations quant à la télésurveillance médicale des patients atteints de diabète, en collaboration avec les sociétés savantes.
Accessibilité et synergie
D’ici 5 ans, plus de 50 % des patients DT1 auront un dispositif intelligent qui pourra s’inscrire dans la prise en charge 2.0 incluant la télésurveillance. Ainsi, afin d’accompagner cette transition, il sera nécessaire d’assurer l’accessibilité aux données et la connectivité des interfaces (mobiles, ordinateur), de former le personnel nécessaire tant pour le suivi que pour l’accompagnement des patients, et de trouver comment se réorganiser avec les ressources humaines et matérielles disponibles.
De même, l’expansion de la télésurveillance nécessitera la synergie des différents acteurs de la santé : HAS, Sécurité sociale, Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et Agence du Numérique en Santé (ANS) afin de garantir sécurité, interopérabilité, accessibilité, limites cliniques et optimisation des parcours coordonnés.
L’exemple de DIAB-e Care
Le centre DIAB-e Care illustre parfaitement l’organisation remaniée autour de la télémédecine. Il propose ainsi un modèle intéressant pour la conversion au soin digital.
Lire l’article Congrès de la SFD 2022 – Télé-accompagnement du Diabète : L’exemple du Centre Diab-eCare
PERSPECTIVES FUTURES
La pierre angulaire du changement sera la technologie. C’est en effet grâce à l’intelligence artificielle (IA), impulsée par le machine learning, que la “thérapeutique digitale” se concrétisera. Elle se révèle particulièrement pertinente dans le contrôle de la glycémie ou le repérage des patients à risque, par exemple et, plus globalement, dans l’interprétation des données.
Le suivi de l’HbA1c
Si l’on prend l’exemple du suivi de l’HbA1c, qui représente, en cumulé, une quantité très importante de données. Si l’interprétation finale ne saurait se passer de l’expertise humaine, l’IA pourrait-elle aussi intervenir pour livrer une “pré-interprétation” utile aux médecins ? Ainsi, grâce à un arbre décisionnel, géré par des médecins, l’IA pourrait être capable de livrer des prédictions sur 3 mois quant à l’augmentation de l’HbA1c. Cette donnée pourra alors servir de seuil d’alerte automatique ou d’élément de réflexion pour les médecins. De même, ce système pourrait également profiter aux patients, dans une démarche d’autosurveillance et d’auto-réajustements. Pour concevoir un tel outil (design JITAI), de nombreuses données seront nécessaires, allant de l’HbA1c aux variations du taux de sucre, le sommeil, l’activité, la fréquence cardiaque, la météo, etc.
Exemple de processus décisionnel avec l’aide de l’IA
Prise de données (dispositifs) → Ajout à la base de données (utilité épidémiologique et pour le machine learning) → Arbre décisionnel → Mise en place d’alerte-patient → Interactions avec le patient → Notation des alertes par le patient pour améliorer l’algorithme (théorie des nudges) → Amélioration d’un outil personnalisé par le patient et interactivité avec les autres applications de santé.
CONCLUSION
La réussite du programme ETAPES a confirmé l’intérêt de la télémédecine, via la télésurveillance, le télésoin ou encore la télétransmission, pour la prise en charge médicale. Elle permettra d’améliorer, par une approche différente, la pratique et le soin, et replacera le patient plus aux commandes de sa maladie.
Cette transition fera naître de nouveaux besoins en outils et plateformes, mais surtout en personnels formés et dédiés ; elle impliquera la nécessité de l’accessibilité, l’homogénéisation et l’interopérabilité.
La question des financements pour les professionnels de santé qui, nous le savons, devront soit bénéficier d’un réel temps dans leur pratique pour intégrer la télémédecine, soit devront y être dédiés, reste en suspens.
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